Questionnaire diagnostic

Si vous souhaitez une première réponse d'un sexologue de l'Eveil Sensuel sur votre problème, remplissez ce questionnaire aussi précisément que vous le jugez utile. Il comporte des questions que pose tout sexologue lors d'un premier entretien et vous permet, si vous le souhaitez, d'exposer votre cas avec un minimum de détails. Tous les champs sont facultatifs, mais plus vous fournissez de précisions, plus la réponse pourra être ciblée.

--> Important: en raison du grand nombre de questionnaires que nous recevons chaque jour, nous privilégions désormais les réponses aux personnes ayant pris la peine de le remplir de façon détaillée. Merci de votre compréhension.

•Présentation 

Prénom :

Date de naissance :

Lieu de résidence :

Profession :

Situation de famille : 

Enfants (nombre et âge):

Niveau d’études :

Sports pratiqués :

Loisirs, hobbies :

Antécédents médicaux, problèmes de santé, traitements suivis, opérations :
 

Avez-vous déjà suivi une psychothérapie ou psychanalyse ?
• Oui, quelques séances
• Oui, une thérapie suivie
• Jamais

Parmi ces pratiques cochez celle(s) que vous avez essayée(s):
• le yoga
• la sophrologie
• l’hypnose
• le naturisme

•Contexte familial

Quelle éducation avez-vous reçue à l’égard de la sexualité ? Attitude de vos parents à ce sujet ?
 

Avez-vous des frères et sœurs ? Souffrent-ils de troubles similaires aux votres ?

•Informations sexologiques

Vous consultez plutôt pour :
• Anorgasmie (jamais d’orgasme)
• Dyspareunie (douleurs vaginales durant les rapports)
• Vaginisme (pénétration très douloureuse, voire impossible)
• Absence ou manque de désir
• Blocages et/ou inhibitions
• Autre

Décrivez votre problème et ses symptômes avec précision:
 

Depuis quand date le problème qui vous amène à consulter ?

 Vous souvenez-vous d’un élément déclenchant de votre problème ?
 

Avant ce problème, vos rapports sexuels étaient-ils satisfaisants ?
  

Votre premier rapport sexuel (âge et circonstances) :
 

Fréquence moyenne de vos rapports sexuels : Choisir Jamais Une fois par mois Deux fois par mois Trois ou quatre fois par mois Une fois par semaine Deux fois par semaine Plus de deux fois par semaine Chaque jour ou presque

Votre partenaire est-il toujours le même ? Choisir Oui Non    

Pratiquez-vous la masturbation ? Choisir Oui, régulièrement Oui, Parfois Non

Vous conduit-elle à la jouissance ? Choisir Oui, toujours Parfois Rarement Jamais

Vous servez-vous de fantasmes lors de la masturbation ? Choisir Oui, régulièrement Oui, Parfois Non

Que vous procure le plus de plaisir ?: • Les caresses clitoridiennes • la pénétration vaginale • les deux • rien de cela • autre

Y a-t-il des pratiques sexuelles « ordinaires » (fellation, cunnilingus, sodomie…) pour lesquelles vous avez de la répulsion, voire du dégoût ?
 

Quelques mots sur votre partenaire habituel, et sur la qualité actuelle de votre relation :
 

Pour conclure, indiquez en quelques mots ce que vous aimeriez que la thérapie sexologique parvienne à changer durablement dans votre comportement sexuel actuel :
 

Si vous souhaitez une réponse gratuite personnalisée, merci d'indiquer votre email:

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